激光矯視新進展 無瓣全激光角膜切削術

現今科技水準一日千里，帶動激光矯視手術技術亦不斷高速發展。早在1987年，第一代應用於人類眼睛的激光矯視手術── 準分子激光角膜表面切削術（Photorefractive Keratectomy，簡稱PRK）在德國面世，由於技術所限，需要用儀器先去除角膜表面的上皮層細胞，然後在角膜基質層上使用激光進行打磨，這種傳統的激光手術方式存在角膜表面傷口，病人接受手術後疼痛的感覺明顯，傷口癒合的時間較長。

在短短的二十多年間，現代激光矯視手術已經進入全激光手術時代。目前普遍使用的激光矯視手術——角膜切割激光矯視手術（Laser Assisted In-situ Keratomileusis,簡稱LASIK）要先製造角膜瓣（Flap），打開角膜瓣後，再利用準分子激光打磨角膜，令角膜弧度變得平坦從而達到減低近視度數的目的。

這一手術方式中由於使用角膜瓣，僅有角膜瓣邊緣存在表面傷口，病人疼痛較少，視力恢復較快，是目前激光矯視手術的主流，加上使用眼球追蹤系統，更增加手術的安全性。然而即便如此，LASIK手術仍未臻完美，部份近視度數過深，瞳孔過大以及角膜厚度不足的病人並不適合接受LASIK手術，而手術激光的切割深度方面仍存在限制，LASIK的角膜瓣有引起移位、無法癒合和表皮內生等併發症的機會，另外角膜瓣本身還可能引致高階像差等問題而影響視力質素。而近年面世的無瓣全激光角膜切削術（Transepithelial Photorefractive Keratectomy，簡稱Trans PRK）（圖1）在角膜地形圖引導下，以激光取代人手操作來去除角膜上皮，切割的精準度及均勻程度都大大提升，疼痛比傳統PRK手術明顯減少並且上皮癒合較快。另外還可免去角膜瓣的切割，保留了更多的角膜厚度，因此，這一手術現時正逐漸成為激光矯視技術的新焦點。今期筆者將詳細介紹這一激光矯視手術的新進展。

解構Trans PRK

角膜共有五層結構，激光矯視手術主要涉及的是上皮層和基質層（圖2），一般而言，激光矯視手術都要將角膜的上皮移走或去除，以便在角膜基質層上進行打磨來達到改變角膜弧度的目的。其中，角膜的上皮細胞層厚約50μm，佔整個角膜厚度的10%，較為特別的是，中心區域的上皮層由五至六層細胞所組成，而在周邊區域，角膜上皮將逐漸增厚，細胞增加到八至十層。而基質層則主要由膠原組織構成，厚度約為500um，佔整個角膜厚度的90%，是激光矯視手術進行打磨的主要區域。

Trans PRK可以用於矯正200度至800度的近視，以及高達200度的散光，這一手術通過將角膜地形圖導入激光設備，使用特別的公式準確計算及定位需要去除的角膜上皮層厚度，包括角膜上皮層中心和周邊區域厚度差異亦會被納入計算以增強手術設計的精確程度，然後使用不同能量的激光來去除角膜上皮以及進行角膜基質的打磨，兩次激光將一併完成，中間不存在間隔。Trans PRK主要有三個步驟：一、使用激光去除經準確計算的角膜上皮組織（圖3）。二、使用準分子激光在基質層進行打磨，改變角膜弧度（圖4）。三、戴上繃帶式隱形眼鏡，被去除的角膜上皮組織一般在二十四至四十八小時內可以自行修復（圖5）。另外，在傳統的PRK手術中，需要使用儀器去除角膜上皮，角膜損傷較大，引起角膜炎症反應及角膜基質組織修復問題而導致角膜上皮下混濁（Corneal Haze）（俗稱角膜霧化）的風險較大，因此，在完成角膜基質的打磨之後，為減少出現這一併發症的機會，不少醫生會使用特別的藥物—Mitomycin C（MMC）減少角膜霧化發生的機會。在Trans PRK手術中，雖然因精確的切割使得角膜損傷減少，但仍可考慮使用MMC以提高手術成效。

表面與深部手術

在各種激光矯視手術當中，嚴格劃分起來，可分為深部手術（Pure Stromal Ablation）和表面手術（Surface Ablation）兩大類別。這兩大類別手術的不同，取決於是否有製造角膜瓣。若是有執行此步驟，則為深部手術；若否，則為表面手術。傳統的PRK作為表面手術，由於病人反應較大，癒合時間長，慢慢被LASIK取代其主流的位置，而LASIK則是深部手術的代表。無論是早期的LASIK或最新的飛秒激光LASIK，這種手術方式取得的病人滿意度都相當良好，然而「重返表面手術」卻在最近又被提出，原因是LASIK也有尚未克服的缺點，而隨着新一代的表面手術技術（Advanced Surface Ablation）近年的發展，包括上皮下角膜切削術（Laser Epithelial Keratomileusis，簡稱LASEK），微型角膜刀輔助的上皮瓣下角膜切削術（Epipolis laser in situ keratomileusis，簡稱Epi-LASIK） 和最新的Trans PRK等，這些新技術使用更先進的設備，加上使用特殊藥物減少角膜霧化，可以矯正高達1200度的近視，成效良好。

一般來說，在LASIK手術中，除去角膜瓣的厚度（一般為90μm – 160μm）外，殘餘的角膜厚度建議要大於 250 μm厚度以預防術後出現角膜過薄而導致的併發症的發生，例如圓錐角膜。因此部分病人，尤其是近視度數較高的病人，經常出現沒有足夠角膜厚度以完全矯正近視的情況。而Trans PRK可以免去角膜瓣的切割，而餘留更多切割的空間，給角膜厚度不足而無法進行LASIK手術的病人帶來新的希望。而深部手術的另一個問題，便是與角膜瓣相關的併發症，例如角膜瓣穿孔（Button Holes），遊離角膜瓣（Free Caps）、角膜瓣過薄（Thin Flaps）及術後引起眩光等等。在部份深度數、角膜厚度不足又或者暗室瞳孔直徑過大的病人，回歸到不需要角膜瓣切割的表面手術可能是一個更好的選擇。

結語

矯視手術發展至今，無論是全激光LASIK還是Trans PRK手術，基本上都能獲得良好的術後視力效果，而其潛在的風險和優點均各有千秋，病人如果決定接受激光矯視手術，可以與意思商量，根據自己眼睛的情況作出合適的選擇。